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問診票ダウンロード

ホーム > はじめての方へ > 問診表ダウンロード

問診票ダウンロードについて

事前に問診票をダウンロード・印刷をし、ご自宅でご記入いただけます。
ご記入していただいたものを受付にお出しください。手続きがスムーズになり待ち時間の短縮にもなります。

院内保険診療はこちら

初診(保険診療のみ)の問診票

保険診療(一部除く)の初診の方全員が記入対象です。自費診療、インフルエンザ予防接種、帯状疱疹ワクチンをご希望される方は記入の必要がありません。

  • 初診の問診票
再診(保険診療のみ)の問診票

保険診療の再診の方が記入対象です。(患部の処置でご予約いただいている方は記入の必要はありません)
再診問診票は記入漏れがあると診察までの時間が遅くなる為、再診の問診票の記入見本を参考してご記入ください。

  • 再診の問診票
  • 再診の問診票記入見本
手荒れの問診票

初診で手荒れの受診は「初診(保険診療のみ)の問診票」と「手荒れの問診票」どちらもご記入ください。また再診でも手荒れについて初回の受診は「再診(保険診療のみ)の問診票」と「手荒れの問診票」をご記入ください。(「再診(保険診療のみ)の問診票」を記入する際は、記入見本をご覧ください。) >再診の記入見本はこちら

  • 再診の問診票
  • 初診の問診票
  • 手荒れの問診票

お薬のみの方はこちら

お薬のみの問診票(再診の方のみ)

お薬の処方のみをご希望の方は以下問診票にご記入ください。再診(保険診療のみ)の問診票の記載は不要です。
※初診の方はお薬のみの処方はお受けできません。原則として2ケ月に一度は対面での診療となります。用紙を医師が確認して処方を行います。また、薬の内容や症状により診察室でお話しを伺う場合があります。

  • お薬のみの問診票

シミ・AGA(うす毛)はこちら

美容(シミ)、AGA(うす毛)の問診票

美容、AGAの問診票になります。以下よりご希望の診療内容の問診票をダウンロードし、ご記入いただいた状態で受付に提出してください。
※シミ・AGAは自費診療となります

  • 美容(シミ)の問診票
  • AGAの問診票

往診ご希望の方はこちら

往診の依頼書

往診については問診票の代わりに依頼書にご記入いただきます。二回目以降でも必要になりますので毎回ご用意ください。
往診の方は「初診(保険診療のみ)の問診票」「再診(保険診療のみ)の問診票」は不要です。往診をご希望される方、ご家族の方、施設の方はこちらをご記入しあらかじめFAXしてください。他に必要な書類もありますので、詳しくは往診についてを参照してください。
>往診について

  • 往診の依頼書

インフルエンザ予防接種はこちら

インフルエンザ予防接種予診票

インフルエンザ予防接種をご希望の方は以下予診票にご記入ください。他の問診票の記載は不要です。

  • インフルエンザ予防接種予診票
  • ワクチン接種の注意事項

帯状疱疹ワクチンはこちら

帯状疱疹ワクチン予診票

帯状疱疹ワクチンをご希望の方は以下予診票にご記入ください。他の問診票の記載は不要です。

  • 帯状疱疹ワクチン予診票
  • ワクチン接種の注意事項

光線治療の方はこちら

光線治療の問診票(2回目以降の方)

光線治療をうけている方は2回目以降は以下の問診票に記入してください。※初診の方は光線治療は承っておりません。

  • 光線治療問診票